化合物可能是导致喂养不耐受的主要原因，肠内营养配方中其他多糖成分也可能导致易感患者的不耐受，在神经外科患者中，应激性高血糖的发生率高，因此建议碳水化合物的供能比不超过60%［37］，且碳水化合物多选择低血糖指数的来源。

　　进行肠外营养时，过量的基于葡萄糖的能量供应与高血糖、CO2生成增加、脂肪生成增加、胰岛素需求增加相关，且在减少蛋白质消耗方面没有优势。与富含葡萄糖的肠外营养相关的高血糖症往往需要更高剂量的胰岛素。因此建议静脉葡萄糖给药剂量不应超过5mg·kg-1·min-1［3839］。

　　2、脂肪及静脉脂质：脂质氧化提供了肝脏、心脏和骨骼肌所需能量的一半以上，虽然有研究从提高氮平衡的角度评价了最佳糖/脂比，但是由于神经外科重症患者脂质代谢的改变，目前对于每日所需的最佳脂质总量尚不明确。除总量外，在肠内营养时需仔细评估肠内营养配方（enteralnutritionformula，EF）中的构成成分，包含的脂肪组成应该限制但不完全排除ω6脂肪酸，应提供单不饱和脂肪酸，ω3脂肪酸，减少饱和脂肪酸和避免反式脂肪酸，必需脂肪酸（fattyacid，FA）的推荐剂量按照膳食参考摄入量。

　　同时，重症患者的脂肪吸收受损，脂质超负荷可能引起免疫抑制，并损害肺和肝功能。对于静脉用脂质，供给上限建议为1g·kg-1·d-1，耐受剂量最高为1.5g·kg-1·d-1。可根据血甘油三酯水平和肝功能情况来调整脂质比例［40］。

　　推荐建议9：神经外科重症患者进行肠内营养时，建议碳水化合物供能比不超过60%，最佳脂肪摄入量尚不明确，建议根据血甘油三酯水平和肝功能情况调整。肠外营养时，建议葡萄糖的用量不应超过5mg·kg-1·min-1。静脉脂质（包括非营养性脂质来源）不应超过1.5g·kg-1·d-1，应避免脂质超负荷。

　　【三、神经外科重症患者的肠内营养治疗】

　　（一）肠内营养治疗的启动时机

　　ASPEN/SCCM（2016）和《中国危重症患者营养支持治疗专家共识》均建议24~48h内启动肠内营养，且肠内营养优于肠外营养［16，41］。欧洲肠外和肠内营养学会建议颅脑外伤患者48h内启动肠内营养［42］。欧洲危重病协会［43］建议，虽然目前的多项RCT研究尚不能得出是否早期肠内营养必然利大于弊的结论，但基于专家意见，对颅脑创伤、缺血性或出血性脑卒中、脊髓损伤患者，均应早期启动肠内营养。

　　延迟肠内营养治疗

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